A hierarquia das evidências científicas: por que não devemos acreditar em qualquer coisa?

Juliana Arena Galhardo TT – @jugalhardo / IG: @ju.galhardo Revisão: Larissa Brussa Reis (@laribrussa)/ Luciana Santana (@lucfsantana1812) 

Aqui na Rede @analise_covid19 já abordamos um pouco sobre a prática médica baseada em evidências quando falamos sobre cloroquina, em um texto imperdível da Jéssica Nazareno e da Mellanie F. Dutra ( 1 ), mas ainda existe muita polêmica quando se fala em acreditar em evidências científicas. 

Há quase 30 anos, a medicina baseada em evidências (MBE) deixou de ser apenas um tema de discussão para se tornar uma metodologia de ação para profissionais da área de saúde. Essa prática médica significa que, para a excelência no atendimento em saúde, os profissionais devem “integrar o conhecimento clínico individual com a melhor evidência disponível resultante de uma investigação sistemática” ( 2 ). Dessa maneira, o profissional precisa incluir na sua rotina clínica diária o exercício do método científico através da busca e da análise de literatura científica atualizada, buscando sempre oferecer as melhores opções aos pacientes e efetivamente praticar a MBE ( 3 , 4 ). 

O método científico remonta à observação e caracterização do problema, seguido do levantamento de informações e de dados, da elaboração de hipóteses (e do teste destas hipóteses) e da avaliação dos resultados, que podem gerar novas hipóteses. Portanto, o método científico é um processo contínuo e sistemático de ampliação do saber. 

Boa parte do método científico na área de saúde está voltada para a associação de causa e efeito, ou causalidade. Perguntas atuais sobre a COVID-19 exemplificam muito bem essa busca pela associação entre causa e efeito: O distanciamento social realmente previne a transmissão do novo coronavírus? O SARS-CoV-2 causa outras doenças além da doença respiratória? Uma máscara de tecido duplo ou triplo protege o indivíduo contra o novo coronavírus? Vermífugo e Hidroxicloroquina funcionam como prevenção ou tratamento para o novo coronavírus? As vacinas em teste realmente funcionarão como prevenção efetiva contra a COVID-19? 

Para responder à estas perguntas – ou problemas – é necessário conduzir estudos que irão coletar dados, a partir dos quais serão realizados os testes de hipóteses, comprovando ou não a relação causa e efeito. Existem vários métodos disponíveis para que seja aplicado o método científico, alguns mais simples – que trazem poucas ou fracas evidências de que realmente exista a relação “causa e efeito” –, outros bem mais completos (o que chamamos de métodos bem desenhados, ou delineados), que mostram com maior certeza essa relação. Aqui entra a evidência científica e a hierarquia de evidência destes estudos (Figura 1). Cada estudo traz um grau de evidência e as características básicas destes estudos, suas vantagens e desvantagens estão na Tabela 1. 

Tabela 1. Características, vantagens e desvantagens dos estudos científicos, em ordem decrescente de evidência científica.

Nível de evidênciaTipo de estudoVantagensDesvantagens
1MetanáliseGarante confiabilidade dos estudos analisados; processo claro de revisão aos pares e análise da literatura disponível; heterogeneidade dos estudosViés de publicação: resultados negativos, trabalhos com amostra pequena; tempo; métodos analíticos
2Ensaio clínicoIntervenção; aleatoriedade; controle dos grupos; extrapolação para a população (dependendo do delineamento); menor influência de vieses e fatores de confusão; consegue determinar diretamente o risco (risco relativo)Custo; ônus ético com humanos e animais (comitês de ética); perdas de indivíduos; nem sempre extrapola para grupos diferentes dos testados
3CoortesPopulacional; grupos não expostos previamente definidos e selecionados; acompanhamento do evento ao longo do tempo; determina diretamente incidência e risco (risco relativo)Estudo observacional: sem intervenção; custos do acompanhamento; perdas de indivíduos; erros de classificação e de diagnóstico (demanda alta acurácia); ineficiente para desfechos raros;
4Caso-controlePopulacional; baixo custo; rapidez na execução; desfechos (casos) raros e crônicos; grupo de comparação: controlesEstudo observacional: sem intervenção; não permite estimar prevalência ou incidência; vieses de seleção, memória e registro; ineficiente para exposições raras; superestima o risco; não define causalidade
5TransversalPopulacional; baixo custo; menor risco de perdas; rapidez na execução; determinação da prevalência da doença; grupo de comparação: não expostosEstudo observacional: sem intervenção; baixo poder de estabelecer relações causais; inadequado para eventos raros
6Ensaios in vitroControle do experimento (ambiente, materiais, grupos experimentais); grupo controleÔnus ético com animais (comitês de ética); custo; extrapolação para a população geral
7Séries de casosFácil e baixo custo; detalhes quali-quantitativosAmostra pequena; viés de seleção; ausência de grupo controle (comparação); diagnóstico não padronizado
8Relato de casoFácil e baixo custo; observação intensiva; detalhes qualitativos; descrição de achados rarosAmostra pequena; viés de seleção; ausência de grupo controle (comparação)

Essa hierarquia da evidência científica, mostrada como uma pirâmide, tem como base os estudos com menos indivíduos ou que, devido à maneira como foram conduzidos, não podem ter seus resultados aplicados à população na totalidade ou não podem comprovar a relação causa e efeito – por isso são considerados menos robustos. Na ponta, estão os estudos com melhores delineamentos e com maior evidência de que é possível extrapolar os resultados para a população (e não apenas para os grupos avaliados). 

Isso não significa que os estudos de base não sejam importantes. Esse caminho, do menos ao mais evidente, é que gera as hipóteses, portanto, faz com que a ciência avance os “degraus da pirâmide” em busca de estudos mais robustos de modo a comprovar as relações de causa e efeito. Dessa forma, galgando degraus, é possível obter evidências claras e propor estratégias para a manutenção e busca de melhoria na qualidade de vida das pessoas. No caso de doenças como a COVID-19, algumas estratégias evidenciadas por estudos confiáveis são adotadas pelos Governos e órgãos relacionados ao cuidado com saúde humana, visando garantir o bem-estar do maior número de pessoas. É o que estamos vivenciando hoje com a pandemia, a adoção de estratégias como o distanciamento social e o uso de máscaras para diminuir o contágio e o uso de certos medicamentos para amenizar os sintomas da COVID-19. Essa linha de pensamento é o que compõe, na prática, a medicina baseada em evidências. 

Aplicando o método científico e a MBE para a pergunta do uso do vermífugo como tratamento e/ou prevenção, podemos pensar que apenas um teste in vitro (ou seja, em células) não é suficiente para que possamos extrapolar os resultados para a prática clínica (vide a Tabela 1). No estudo em questão ( 5 ), realizado apenas dentro do laboratório e em cultivos celulares (sem nenhuma etapa de confirmação em humanos), os resultados do vermífugo foram excelentes, porém as doses utilizadas nas células seriam altas demais para a população humana e poderiam causar até mesmo a morte das pessoas, por isso, não seria uma boa ideia usar isso no mundo real. Supondo que as doses efetivas in vitro fossem toleráveis e que houvesse evidência de que seria possível usar em pessoas, com o aval de comitês de ética os pesquisadores poderiam então realizar ensaios clínicos e testar o vermífugo (pensando na ação antiviral) em humanos. Estes ensaios precisam ser bem delineados e devem respeitar as fases do estudo: de 1 a 3, desde os testes iniciais até o registro final do produto farmacêutico ou da indicação de uso, mais a fase 4 de vigilância depois do produto registrado e comercializado (Tabela 2). 

Se todos nós, mesmo quem não é profissional da saúde, pensássemos em método científico e evidência, talvez não tivéssemos tantos problemas com automedicação, com a prescrição de remédios “patrocinados” por grandes laboratórios, com o abuso de substâncias ou nem mesmo acreditássemos nas notícias falsas e nem em qualquer coisa, sem evidência forte e adequada. Nos falta muito, como sociedade, investir na educação e na ciência em sua totalidade.

Tabela 2. Fases 1 a 4 dos ensaios clínicos e objetivos de cada fase.

Fases dos ensaios clínicosObjetivos
Fase 1Primeiro teste, geralmente em pessoas sadias; avaliação de características do fármaco (farmacocinética, farmacodinâmica); teste com até 100 pessoas
Fase 2Estudo piloto: teste em indivíduos-alvo; mais dados e segurança e eficácia do fármaco; avaliação de diferentes doses e indicações; teste com até 300 pessoas
Fase 3Estudo em população: indivíduos-alvo; segurança e eficácia; uso de placebo (grupos controle); milhares de pacientes; comparação dos grupos; teste com milhares de pessoas; elaboração da bula completa
Fase 4Após registro e comercialização: vigilância de efeitos adversos, novas informações sobre segurança e eficácia

Leitura complementar 

BARATA, R. B. Causalidade e epidemiologia. Hist. cienc. saude-Manguinhos vol.4 no.1 Rio de Janeiro Mar./June 1997 Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0104-59701997000100003

Referências 

(1) Nazareno, J.; Dutra, M. F. A infeliz eterna polêmica da cloroquina. Rede Análise COVID-19. Disponível em: https://redeaanalisecovid.wordpress.com/2020/07/16/a-infeliz-eterna-polemica-da-cloroquina

(2) Pereira, C.; Veiga, N. Educação Para a Saúde Baseada em Evidências. Millenium . 2014. 46 (janeiro/junho). p. 107-136. Disponível em: https://revistas.rcaap.pt/millenium/article/view/8144 

(3) Guyatt, G.; Cairns, J.; Churchill, D. et al. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992 Nov 4;268(17):2420-5. doi:10.1001/jama.1992.03490170092032. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/400956 

(4) McAlister, F. A.; Laupacis, A.; Wells, G. A. et al. Users’ Guides to the Medical Literature XIX. Applying Clinical Trial Results B. Guidelines for Determining Whether a Drug Is Exerting (More Than) a Class Effect. JAMA . 1999; 282(14):1371-1377. doi:10.1001/jama.282.14.1371. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/191982 (5) Caly, L. et al. The FDA-approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro. Antiviral Research. 178 (2020). Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.antiviral.2020.104787

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